申请年度

坪山区科技企业孵化器（众创空间）入库

培育申请表

填表单位： （盖章）

单位地址：

运营机构法人： 移动电话：

运营机构负责人： 移动电话：

单位网址： 电子邮箱：

填表日期： 年 月 日

深圳市坪山区科技创新局

二〇二四年制

填表声明与保证

科技企业孵化器（众创空间）运营机构在填写本申请表之前，自愿做出以下声明和保证：

一、本申请资料仅为向坪山区科技主管部门申请坪山区科技企业孵化器（众创空间）入库培育为目的而提交，科技企业孵化器（众创空间）运营机构清楚所有提交的材料均需证明文件。

二、科技企业孵化器（众创空间）运营机构提交的申请资料真实、准确和完整。科技企业孵化器（众创空间）运营机构同意，区科技主管部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请资料将自动作废，本次申请无效，如有违规，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致产生任何纠纷或损失的，科技企业孵化器（众创空间）运营机构将依法承担相应责任。

三、科技企业孵化器（众创空间）运营机构清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与审核的政府部门工作人员及参与的第三方专业机构公开。坪山区科技主管部门可以因评审、核准该项目而使用申请表中提供的全部信息，无需另行征得孵化器（众创空间）运营机构的同意。坪山区科技主管部门在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审、核准过程中泄露的，坪山区科技主管部门对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

法定代表人（签字）：

单位（盖章）：

目 录

列：

该目录仅供参考，请各申报单位根据实际资料编制

一、基本信息表 （页码）

二、科技企业孵化器（众创空间）运营机构的营业执照或登记证书 （页码）

三、法定代表人身份证复印件（原件） （页码）

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科技企业孵化器（众创空间）基本信息表
孵化器（众创空间）名称
运营主体名称(盖章)
孵化器（众创空间）性质	企业（□国有 □民营 □其他,请注明_______）

机构（□社会组织 □其他,请注明_______）
孵化器（众创空间）类型	□孵化器综合型；□孵化器（ ）专业型；□众创空间
组织机构代码
法人代表
注册时间
开始运营时间
注册资本
注册地址
联系人
联系电话
孵化场地总面积

（平方米）
在孵企业使用场地面积（平方米）
在孵企业数量（家）/入驻团队数量（个）
创业导师数量（证明材料附页）
运营团队人员数量（人）
全职且运营孵化器（众创空间）时间超过1年人员数量（人）
孵化器（众创空间）基金规模	（万元）
孵化器（众创空间）运营模式简介（限500字，可附页）
孵化器（众创空间）盈利模式简介（限500字，可附页）
孵化器（众创空间）合作模式简介（限500字，可附页）

科技企业孵化器入库考核表
序号	条件	是否达标	提交材料	备注
1	运营单位须具有独立法人资格，孵化器孵化场地面积达到3000㎡以上(如深圳市科技企业孵化器认定标准发生变化，按新标准执行）;属租赁场地的，应保证自申请之日起3年以上有效租期，其中在孵企业使用面积(含公共服务面积)占75%以上。	是□ 否□
2	运营单位自有资金不低于100万元；建设共享办公设备设施等硬件环境（包括但不限于共享的会议室、茶水间、打印、复印等办公设备，餐饮休闲区等）。	是□ 否□
3	在孵企业不少于5家且每千平方米平均规划可入孵在孵企业不少于3家；拥有提供创新创业服务的专业团队，其中专职人员不少于5名。	是□ 否□
4	孵化器自有孵化资金/基金或合作的孵化资金/基金规模不低于300 万元人民币。	是□ 否□
5	具有集成化服务能力，能够提供技术转移、科技金融、创业辅导等创业服务，签约科技服务机构6家以上，创业导师3名以上。	是□ 否□
6	具备完善的运营管理制度，包括日常管理制度、项目（或企业）入孵评估机制、毕业及退出机制、安全生产管理、知识产权管理等制度。	是□ 否□
7	承诺加入坪山区孵化载体服务联盟理事会并缴纳会费。	是□ 否□
众创空间入库考核表
序号	条件	是否达标	提交材料	备注
1	运营单位须具有独立法人资格，孵化场地面积达到500㎡及以上(如深圳市众创空间认定标准发生变化，按新标准执行）;属租赁场地的，应保证自申请之日起3年以上有效租期。	是□ 否□
2	运营单位自有资金不低于60万元;提供不少于30个创业工位，建设共享办公设备设施等硬件环境（包括但不限于共享的会议室、茶水间、打印、复印等办公设备，餐饮休闲区等），提供的创业工位和公共服务场地面积不低于总面积的75%。。	是□ 否□
3	已入驻项目不少于3个;拥有提供创新创业服务的专业团队，其中专职人员不少于3名。	是□ 否□
4	具有集成化服务能力，能够提供技术咨询、创业辅导等各类创业服务，签约科技服务机构5家以上，创业导师3名以上。	是□ 否□
5	具备完善的运营管理制度，包括日常管理制度、项目（或企业）入孵评估机制、毕业及退出机制、安全生产管理等制度。	是□ 否□
6	承诺加入坪山区孵化载体服务联盟理事会并缴纳会费。	是□ 否□
申请纳入培育库须提交以下材料：

一、科技企业孵化器（众创空间）基本信息表及科技企业孵化器（众创空间）运营机构的企业营业执照、事业单位法人证书或社会团体登记证书复印件；面积证明材料（属租赁场地的，提供租赁合同）。

二、自有资金相关证明（须提供银行财产证明）；设施设备投入证明，包括但不限于采购合同及发票、固定资产清单台账、设施设备照片等。

三、场地规划可入孵在孵企业数量，须提交：（一）场地可进驻企业/项目数量情况说明；（二）场地建设施工图及现场照片（创业工位只须提供工位照片）。

四、（一）科技企业孵化器（众创空间）入驻企业/项目清单一览表，其中，孵化器入驻企业成立时间不超过24个月（众创空间为12个月），企业须在签订入孵协议后2个月内将注册地迁入孵化器，团队项目须在签订入孵协议后3个月内注册为公司；入驻创业团队/初创企业累计孵化时间不少于3个月，累计孵化时限不超过48个月（众创空间为24个月）。（二）在孵企业营业执照复印件（加盖在孵企业公章），孵化服务协议或租赁合同，入驻项目团队人员情况，包括但不限于团队学员学历、学位和职称复印件（加盖孵化器运营单位公章）。

五、设立的孵化资金/基金或合作的孵化资金/基金证明，须提供资金金额和用途证明，包括但不限于明确设立资金的文件、资金的专户（存款）证明、资金/基金使用及管理办法或基金注册证明材料等。

六、科技企业孵化器（众创空间）运营团队人员情况，包括但不限于团队成员学历、学位和职称复印件（验原件）；专职管理人员社保清单及接受孵化器专业培训人员的证明材料复印件。

七、科技企业孵化器（众创空间）签约科技服务机构，须提供服务机构合作协议、服务合同等证明资料（服务机构包含技术平台、检测机构以及能提供法律、财务、人力资源、知识产权、媒体、市场推广、技术转移、科技金融、创业辅导等创业服务的机构）。

九、具备完善的运营管理制度，须提交科技企业孵化器（众创空间）日常管理制度、项目（或企业）入孵评估机制、毕业及退出机制、安全生产管理制度、知识产权管理制度等。

十、加入坪山区孵化载体服务联盟理事会承诺书及缴纳会费证明；如联盟未成立（登记注册），则只须提交加入联盟承诺书。

十一、申报方提交的其他证明材料。

孵化器（众创空间）加入坪山区孵化载体服务联盟理事会

承诺书

（仅供参考）

XXX孵化器（众创空间）运营机构：

本机构（团队）承诺，支持坪山区孵化服务联盟成立，在联盟成立（登记注册）后，服从联盟成立的各项规章制度及管理，并按规定缴纳会费。

承诺人：

（单位印章）

202 年 月 日

注：承诺人须为申报单位法定代表人或团队领头人。

纸质申报材料装订要求

申报材料必须装订成书，具体要求如下：

一、封面排版要求

用标准A4纸，根据“封面模板”的格式编制。

二、装订顺序及要求

参照本文模板及所需提供材料的顺序。

三、印刷及装订要求：

（1）采用标准A4纸张规格，双面打印盖章。（用燕尾夹夹好）

（2）申请材料书脊处注明申报年月，类别（孵化器、众创空间）及申请单位。

（3）材料盖骑缝章报坪山区报科技创新局一式四份，所有申请材料需加盖单位公章。