附件1

深圳市市级创业孵化基地认定申请表

申请机构名称
统一社会信用代码/组织机构代码
法定代表人姓名
运营机构注册地址
联系人
联系电话
机构性质（单选）	□事业单位 □企业 □民办非企业单位 □高校 □其他
基地名称
基地详细地址	区 街道
基地负责人
联系电话
基地已运营时间（年）
场地使用剩余期限（年）
场地性质（单选）	□自有 □租赁 □无偿使用 □委托管理
专职孵化服务人员（人）
专（兼）职创业导师人数（人）
基地服务内容

（可以多选）	□创业培训 □开业指导 □政策咨询

□创业实训 □风险考核 □项目推介

□融资支持 □商务代理 □其他
孵化场地建筑面积

（平方米）
在孵创业实体可以使用面积（含公共服务面积）占比	%
在孵创业实体

数量（个）
近两年在孵创业实体带动就业人数
其中：创业团队占比	%	其中：带动重点群体就业占比	%
重点群体在孵创业实体数量（个）
获得投融资在孵创业实体数量（个）
孵化基地发展情况简介（详细介绍可以另附页）

专职孵化服务人员名单
姓名	性别	年龄

（选填）	学历

（选填）	从事相关工作时间（年）	职务
……
专（兼）职创业导师名单
姓名	性别	年龄	学历	从事相关工作时间（年）	职务
……
已入驻创业实体名册
序号	创业实体

名称	创业实体

类型	统一社会信用代码	法定代表人	入驻时间	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
申报单位

承诺	一、申请材料真实可靠。如有不实，由本单位承担所有后果和责任。

二、一次性补助将用于基地的场地购置、基础建设、设施完善、设备购置及基地运作管理等支出。

法定代表人签字：

（盖章）

年 月 日
区公共就业服务机构初审意见

（盖章）

年 月 日
本表一式两份，市、区公共就业服务机构各存一份。